在网上咨询不育的人非常多,但请大家记住三个基本原则:1)不育是试出来的,也就是大多数人都不是绝对怀不上或肯定能怀上,发现的原因都只是可能的原因,到底是不是原因,试了才知道,首先诊断不育就需要试一年;2)不是所有夫妇都肯定能有孩子的,这虽然有些残酷,但却是事实,其实所有病都是这样,可能治好,也可能治不好,只不过不育最后治不好最终怎么也怀不上的可能性比别的病治不好的可能性要大一些;3)不育只是怀不上孩子,大多数情况下不育并不影响人的健康,而某些治疗不育的措施,特别是手术,包括试管婴儿等,却可以个人带来伤害。1.不育的诊断不育是指正常的性生活并未采取避孕措施12个月后未妊娠。一对夫妇,即使什么问题也没有,在自然状态下,每个月只有一次排卵,怀孕的机会大约是20%~25%,那么一年下来,12个月,大约是80%~90%。因此目前的定义是一年,正常性生活,未能怀孕,即为不育。这已经考虑到现在人要孩子逐渐高龄,以往的定义是两年。2.不孕与不育从字面意思上看这种解释应该是不孕,而不育则可解释为怀孕但不能生育。目前将二者通称为不育。3.不孕的分类原发不孕:正常性生活一年,未避孕,未妊娠。继发不孕:原有妊娠史,以后有正常性生活一年未避孕未妊娠者。4.不育的发生率受社会环境、经济发展、文化程度及医疗设备等条件影响发病率。全球各地区报告不育发病率为2%-32%,一般为10%。美国:1965至1985年已婚夫妇中占13%;我国,津京沪地区约5%,西北地区约20%,可见一个国家内亦可因地区不同而发病率不同。5.不育的病因不育的原因有许多种,世界卫生组织1992年曾经调查发达国家8500对不育夫妇中,女方不育约占37%,男方不育约占8%,双方因素不育约占35%,不明原因不育约占5%。北京协和医院徐苓教授等统计1986年4月至1988年2月妇科不育门诊1024例不育患者的不育病因,其中器质性病因40.3%,内分泌原因38.3%,多因素原因14.7%,不明原因6.7%。具体因素有以下几种:排卵障碍 ②生殖道异常 ③ 精子异常 ④种植过程异常。【排卵障碍】● 下丘脑功能障碍(38%):神经性厌食、营养不良引起的过度消瘦、精神紧张、极度劳累或剧烈运动等均会引起闭经。● 垂体功能障碍(17%):高泌乳素血症、空蝶鞍综合征、席恩氏综合症。● 卵巢功能障碍(45%):卵巢早衰、多囊卵巢综合征。【生殖道异常】● 宫颈因素:宫颈功能不全:宫颈管过短、宫颈内口松弛,宫颈炎症:严重糜烂、分泌物异常。● 子宫因素:各种畸形如:鞍形子宫、纵膈子宫、双角子宫、单角子宫、Asherman综合征等,子宫黏膜下肌瘤肌、子宫肌腺症、宫腔粘连等。● 子宫内膜异常:子宫内膜过薄、过厚、内膜息肉。● 卵管因素:不通、机能异常(伞端)。● 严重的盆腔粘连:盆腔炎造成的粘连,盆腔手术造成的粘连。【精液异常】男方不能产生足够的和活动能力正常的成熟精子,如: 无精症,先天性睾丸发育不全、睾丸炎。促性腺激素缺乏,高泌乳素血症,输精管堵塞性交困难,阳萎、逆行射精,自身免疫性疾病,药物、紧张或全身性疾病等。【种植过程异常】受精卵早期发育缺陷,胚胎与子宫内膜之间的相互作用异常。【其它】子宫内膜异位症、免疫性疾病、全身性疾病等。总的来说,在不育中排卵障碍占27%,精液不正常占25%,输卵管问题占22%,子宫内膜异位症占5%,不明原因不育占17%。6.不育的检查方法任何一个或几个环节异常即可影响生育过程,不育可由单一因素造成的,也可由多因素造成,全面分析夫妇双方不育的原因,制定切实可行的治疗方案是有的放矢治疗不育的前提。【病史采集】现病史:不育的年限,是否采取避孕措施,性生活是否1-2次/周,如果是夫妻两地,要了解每月或每年同居的时间,还要了解前次妊娠的详细情况,如:有无流产史、刮宫史、产后有无出血或感染史。月经史:初潮年龄,月经周期、经量、是否痛经、痛经服用何种药物,若有月经稀发或闭经,要询问出现月经改变的时间,有无功能性出血和贫血,服用何种药物治疗,效果如何。黄体酮实验有无撤退性出血,是否用人工周期,最后用药时间。既往史:是否做过有关不育的检查,是否监测过排卵,有无排卵,是否做过输卵管通液,输卵管造影,宫腔镜、腹腔镜等,结果如何。有无妇科疾病如:子宫肌瘤、子宫内膜异位症或盆腔炎。有无其它全身病史如结核或手术史。【体格检查】量身高、测体重是否存在性发育异常的可能。看第二性征发育,尤其是乳房发育情况,若发育差,考虑存在体内雌激素水平低的可能,乳晕或脐下有多毛则考虑有体内雄激素水平高或多囊卵巢综合征的存在。若有泌乳要考虑高泌乳素血症和空泡蝶鞍、垂体泌乳素瘤的可能。妇科情况:外阴与阴道:先天畸形、阴道炎症,宫颈:宫颈闭锁、糜烂、息肉及囊肿,宫颈粘液的性质和量,子宫:大小、位置、形态、软硬度、活动度、压痛;双侧附件:包块、压痛及炎症,宫骶韧带有无触疼结节。【男方精液检查】精液检查正常值:精子浓度为20 × 106/ml以上,活动率为75%以上,射精后60分钟内活力为快速向前运动(a级)25%以上,向前运动(a级+b级)50%以上,白细胞应少于1× 106/ml。诊断男方因素不育要重复测定精液常规。测定方法:不排精3-5天,两次精液采集时间不应少于7天或多于3个月。精液检查中的一些常见疑问(1)首先要检查的是男方精液。因为这个检查无创伤,简单而且便宜。有很多女性患者甚至腹腔镜手术都做了,没任何问题,结果一查精液很差;还有的夫妇说以前怀过,精液肯定没问题。怀过只能说明当时没问题,女方当时不也怀过吗?怎么不认为女方没问题呢?双方都得查。(2)精液检查也有标准的,我不是男科大夫,在此不便多说。但有一点是肯定的,所谓正常值是根据人群中的平均分布计算的,并不意味着比正常值稍低一些就完全无可能怀孕了。但到底多低就怀不上了其实也没有一个标准,比如大家常说的少弱精和严重少弱精就没有定义。(3)畸形精子症就更是一个玄乎的事,理论上说,4%的正常精子就不算畸形精子症。其实就是精子长得与正常精子形态有一点不同,里面的遗传物质和精子的使卵母细胞的受精能力不一定就差,所以只能称之为非正常形态精子。这就又应了我前面的话,不育是试出来的。(4)精子有一些轻微的异常,到底影不影响怀孕呢?要看在其他因素都正常的情况下有没有尝试过,如果尝试了一年没怀上,那就认为有问题了。所以在此再次呼吁育龄人士能要就尽早要孩子,不要到了高龄,经济条件准备好了,身体条件则过期了,再试来试去,就真的育不成了。【输卵管检查】输卵管通液:优点为简单、安全、有效,准确性可达70%。缺点:不能区分一侧通或双侧通或哪一侧通;无助于病因的诊断;宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅的假象;输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象。子宫输卵管碘油造影:优点:可以全面显示子宫腔及输卵管腔内部情况;有助于诊断如:宫腔粘连、生殖道畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核等;可摄片长期保存。缺点:不能准确反映盆腔病变,不能准确反映粘连程度,检查前应做过敏试验。【不育的排卵检查】基础体温(BBT)测定:双相为有排卵,10%为卵泡不破裂黄素化可能。单相为不排卵。孕激素水平测定:黄体中期血清孕激素水平大于3ng/ml,提示有排卵。B超:监测卵泡大小、子宫内膜厚度、后穹窿有无积液。监测卵泡生长和优势卵泡破裂可以作为排卵的证据。另外同时可以观察子宫大小、有无畸形、子宫肌瘤、卵巢大小、有无多囊卵巢和盆腔包块等。排卵试纸测排卵:在排卵前后使用排卵试纸有助于确定有无排卵和排卵的时间,通过测定尿中LH峰了解排卵时间。【腹腔镜】:全麻下在脐部和双侧下腹部分别行一个1.0cm和两个0.5cm的小切口,插入腹腔镜及操作器械,观察盆腔脏器的外观、形态与色泽、能否活动、盆腔内有无粘连、结核以及子宫内膜异位病灶等。准确率可达90%。同时进行一些操作:分离盆腔粘连、输卵管造口、剔除囊肿、烧灼子宫内膜异位症病灶、卵巢打孔等。缺点为:手术并发症有出血、伤口感染、损伤脏器、手术失败的可能。7.输卵管检查方法的选择原则上按简单到复杂的顺序:通液-子宫碘油造影-腹腔镜,某项输卵管检查半年后如仍不能妊娠,再进行下一项检查。如果怀疑有子宫畸形或结核,可优先考虑造影,如果怀疑有子宫内膜异位症或盆腔粘连,可以优先考虑腹腔镜,手术失败或术后经促排卵治疗后仍不孕可考虑体外受精-胚胎移植(IVF-ET)。8.与月经有关的不育检查项目在早卵泡期:月经2-4天,抽血查FSH、LH、PRL、E2、T0。卵泡期:B超监测卵泡和子宫内膜及输卵管检查。排卵期:B超监测卵泡和子宫内膜交媾实验。黄体期:B超查子宫内膜厚度,抽血查E2、P。9.排卵障碍的治疗单纯的排卵障碍:无排卵患者如果拥有一个完整的下丘脑—垂体—卵巢轴,体内有一定内源性雌激素水平,也就是说,可以单用孕激素撤退出血的,就可以应用枸橼酸氯米芬(氯米芬),服用方法:一般起始剂量为每日50mg口服,月经第3-5天,连续服用5天,如无排卵,则下一周期加至100mg,如果用至150mg时,仍无排卵称为氯米芬抵抗。氯米芬简便、价廉、有效、安全,排卵率可达70%,妊娠率可达30%,产生多胎妊娠和卵巢过度刺激的危险较低。氯米芬副作用:血管舒缩症状,附件疼痛,恶心、头痛,罕见的还有视觉模糊或闪光点。多囊卵巢综合征多伴有胰岛素水平的增高,LH增高,雄激素增高。促排卵之前应先纠正严重内分泌代谢障碍,在促排卵过程中可同时应用二甲双胍,常用剂量每日50mg~150mg口服。低促性腺激素性性腺功能减退:应用促性腺激素促排卵,在月经周期的第2~3天开始每日肌注FSH或FSH/LH75~150IU,同时必须有B超监测卵泡发育,如果卵泡发育不理想,可加大剂量,直至优势卵泡长到18mm,可肌注MCG5000-10000IU,36小时后性生活或人工授精。这是一个高度个体化的促排卵方案,没有一定之规,在实施过程中,要特别注意因人因时调整方案,注意卵巢过度刺激的风险。高泌乳素血症和垂体微腺瘤的促排卵治疗:应用溴隐亭治疗,在降低泌乳素的同时,即可恢复排卵。10.子宫异常及输卵管阻塞的手术治疗对于通液或造影诊断的输卵管堵塞的患者,可以考虑行腹腔镜的手术治疗,术中分离粘连,整理卵管,使卵管通畅。如果存在输卵管积水,要根据患者的年龄、排卵情况,男方精液常规,患者的意愿,来选择输卵管伞断的造口或是输卵管根部的离段术。因为离断术后只能依靠辅助生育,而造口还可自己试行怀孕。但严重的输卵管积水,输卵管功能已经基本丧失,特别是如果伞端已经破坏,输卵管已经基本失去拾卵能力,开口保留卵管实无必要,且手术后一方面妊娠机会极小,且很快又会发生新的粘连并再次积水。但患者心理上很难接受,需要详细沟通。子宫内膜息肉、宫腔粘膜下肌瘤、宫腔粘连的行宫腔镜手术,子宫肌层肌瘤(>4cm)压迫内膜造成不育时,应用腹腔镜手术剔除,子宫畸形如子宫纵膈或弓状子宫可行宫腔镜手术治疗。11.不育手术治疗的细则手术时尽量恢复输卵管的形态和走向,尽量减少对卵巢的烧灼,由于促排卵药物的发展,对卵巢的楔形切除和打孔的必要性目前存在争论,尽量分离粘连,手术时常规通液。12.男方精液异常精液检查有正常值,正常值是根据人群中的平均分布计算的,并不意味着比正常值稍低一些就完全无可能怀孕了。但到底多低就怀不上了,其实也没有一个标准,比如大家常说的少弱精和严重少弱精就没有定义。畸形精子症就更是一个玄乎的事,理论上说,4%的正常精子就不算畸形精子症。其实就是精子长得与正常精子形态有一点不同,里面的遗传物质和精子的使卵母细胞的受精能力不一定就差,所以只能称之为非正常形态精子。精子有一些轻微的异常,到底影不影响怀孕呢?要看在其他因素都正常的情况下有没有尝试过,如果尝试了一年没怀上,那就认为有问题了。所以在此再次呼吁育龄人士能要就尽早要孩子,不要到了高龄,经济条件准备好了,身体条件则过期了,再试来试去,就真的育不成了。男方精液异常,大部分可以通过IUI获得妊娠。13.不明原因不孕不明原因不孕的诊断标准是:一对夫妇,女方卵巢功能正常,排卵正常,子宫正常,卵管通畅;男方精液常规正常,腹腔镜下未发现子宫内膜异位症等器质性疾病,经过12个月的努力仍未妊娠。不明原因不育实际上是由多种因素引起的,如卵泡发育、排卵、卵母细胞功能、黄体期、和精子功能等方面有轻微改变或男方精液分析在正常范围的低限。单个因素对不育影响不大,但超过一个因素时,妊娠率就会降低。14.不育的检查治疗流程首先要检查的是男方精液,因为这个检查无创伤,简单而且便宜。有很多女性患者甚至腹腔镜手术都做了,没任何问题,结果一查精液很差;还有的夫妇说以前怀过,精液肯定没问题。怀过只能说明当时没问题,女方当时不也怀过吗?怎么不认为女方没问题呢?所以双方都得查。单纯排卵障碍只需进行促排卵治疗,男方精液异常大部分可以通过人工授精(IUI)获得妊娠,腹腔镜可以解决大部分女性不育问题,并确诊不明原因不育。不明原因不育需要首先进行监测排卵和IUI治疗,2-3次仍不育则行体外授精(IVF),IVF和ICSI要严格掌握适应症。传统IVF主要针对女性因素,ICSI主要针对男性因素。详见辅助生育一章。15.子宫内膜异位症的治疗子宫内膜异位症的病例中有半数左右伴发不育,约有1/3不明原因患者在行腹腔镜检查时发现异位病灶。病情重者可用不育盆腔包块或粘连等病变解释不育原因,但轻度子宫内膜异位症发生不育的机制尚不甚清楚。目前,从病理生理的角度探索子宫内膜异位症患者造成不育的原因有前列腺学说,自身免疫反应学说及内分泌学说。对于子宫内膜异位症的不育患者,首先要男女双方全面检查:女方的排卵情况、男方精液情况,评估子宫输卵管的情况。结合患者意愿、年龄、经济状况,决定手术、药物及助孕治疗,尽量缩短诊断和治疗的间隔,治疗方案个体化,腹腔镜手术是最好的治疗。(1)明确诊断、临床分期、妊娠评估;(2)分离粘连、恢复解剖、造口;(3)反复手术是不可取;(4)处理巧克力囊肿时,无病理证据的情况下不行穿刺,第一次手术应行腹腔镜,复发性巧囊可行经阴道超声引导下囊肿穿刺术,穿刺后可注入无水酒精等药物,3分钟抽出;(5)助孕技术是最好的治疗,腹腔镜术后积极助孕提高受孕率,半年内妊娠率较高,IVF/ET的成功率明显低于单纯卵管不通患者;(6)多种因素考虑:药物治疗:单纯药物治疗不改善生育状况;复发率高,只能缓解症状,手术+药物可减少复发,GnRHa是重度内异症治疗和助孕准备的重要选择。轻度子宫内膜异位症,病灶去除较为完全,术后短期(3个月左右)观察,如未怀孕,可COH/IUI3周期,仍未成功则行IVF。子宫内膜异位症复发:经阴道异位囊肿穿刺术,穿刺后行GnRHa治疗2-3个周期,进行IVF。(7)子宫腺肌症患者,妊娠率低,需向患者交代病情,如果为局限性病灶,行手术治疗后予GnRHa,使子宫缩小,避免复发,如为弥漫性,则直接行GnRHa药物治疗,用药时间根据子宫形态而定,一直到子宫形态恢复正常,立即进行IVF。
在临床工作中时常有患者因为月经多少问题来就诊,这其中“月经过少”的就诊者比较多。月经过多常常是由于某种疾病所导致的,那月经过少又是什么原因呢?月经变少是否意味着快要绝经呢?1. 月经是什么?月经是伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。月经初潮是青春期的重要标志,提示卵巢产生的雌激素足以使子宫内膜增殖,在雌激素达到一定水平且有明显波动,引起子宫内膜脱落出现月经。所以,从本质上来说,月经就是血。2. 何为正常月经?月经有四个基本要素:月经周期为21-35天,平均28天,经期为2-8天,平均4-6天。经量为一次月经的总失血量,正常月经多为20-60ml,经量多于80ml为月经过多。3. 月经的主要成分是什么?95%的经血来自静脉和动脉血,其余是组织间渗出的液体和细胞碎片、炎性细胞、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。经血的颜色是暗红色。经血只要产生,就要排出了,除非有阻塞。可见,产生的血多,经血就多,产生的血少,经血就少,不存在体内有什么毒素需要从经血排出体外的道理,通常情况下,没有结构性变化时,月经出血量少也不是有其他的血被“憋”在身体某处无法排出的问题。所以总的来说,月经过少如果没有什么特殊的器质性疾病,也无生育要求,应可不必治疗,而月经量过多则是失血过多,是需要积极关注的。4. 何为月经过多和月经过少一个月经周期的经量多于60ml为月经过多,少于20ml为月经过少。病人因月经量的问题就来诊时,医生常常会问:“你的经量比原来减少或增加了有1/2吗?每天用多少片卫生巾?多长时间换一片?每片都能湿透吗?”当问询经量少的病人时:“经期腹痛吗?最多的时候能湿透卫生巾吗?是不是只用护垫就可以呢?”病人的回答具有很大的主观性,医生不可能准确的测量出经量,只能根据患者叙述进行大约的评估。以卫生巾用量进行大概估计,正常的用量平均一天换4-5次,每周期不超过2包(10片)卫生巾。假如卫生巾超过3包还不够,差不多每片卫生巾都湿透,就属于月经过多了。所以经量的多少很多时候是模糊的,尤其是对于月经过少,在器质性疾病不是很特异时,只能做一些相关的检查罢了。5. 引起月经过多的原因月经过多往往是某些疾病的一个临床表现,常见的疾病有:子宫粘膜下肌瘤:凸向于宫腔内生长的子宫肌瘤,由于肌瘤表面覆盖着子宫内膜,增加了子宫内膜的面积,经量会增加。另外,肌瘤在宫腔内占位,会影响到经血排出,引起子宫异常的收缩,产生痛经。常会引起贫血、不孕等。子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉:由于患者内分泌紊乱,雌激素水平过高、长期无排卵,使子宫内膜增生过盛,突出于子宫腔内、光滑、肉样硬度、蒂长短不一,长的可突出于宫颈外口。常表现为经量增多,经期延长、痛经、不孕、超声可诊断。子宫腺肌病:子宫内膜出现和生长在子宫肌层内称为子宫腺肌病,其病因是体内雌激素水平增高,致子宫内膜过度增生,向肌层内扩散,其诱因可能是妊娠分娩及过度刮宫等创伤,生殖道阻塞使经血不能向外引流,内膜挤压进入肌层。子宫增大,内膜面积增大;子宫肌层肥大,失去收缩力,无力控制充盈的血管,致出血较多。常表现为:经量增、痛经、子宫增大。宫内节育环所致:节育环是一种放置在子宫腔内的避孕装置。它本属于人体异物,而人体内的异物会造成局部组织机械性的损伤和慢性炎症。特别是含铜离子的节育环,具有细胞毒性和溶血性。临床表现为月经量增多,伴有腰腹部不适。炎症:当存在盆腔炎症时,主要是子宫内膜炎时,局部血管变的脆弱,行经时出血不易凝止,经量往往过多。血液系统疾病:血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等。一些药物:错服、漏服避孕药等。6. 月经过多的治疗主要是经过症状体征及辅助检查,找到原发病,针对原发病进行治疗。子宫腺肌病治疗:对于年轻的未生育的患者积极促使妊娠;对于年轻无生育要求者可应用左炔诺孕酮宫内节育环每24h释放20ug左炔诺孕酮,有效期5年,左炔诺孕酮可以使雌激素受体合成受到抑制,间接抑制异位内膜的增殖并使其萎缩,减少出血。对于无生育要求的愿意手术治疗的可行子宫切除术。子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉:对于患者为单纯或复杂子宫内膜增生的,可以应用药物治疗或左炔诺孕酮宫内节育环,详见子宫内膜病变一章。对于子宫内膜息肉,可以应用宫腔镜下行息肉的切除术,预防再复发,可以应用左炔诺孕酮宫内节育环。应用宫内节育环:少量出血不需治疗,经量多时用止血应用6-氨基乙酸止血治疗,无效时取环,出血久者,应用抗生素抗感染治疗。炎症:应用抗炎药物治疗。血液系统疾病:长期的经量增多,经妇科医生检查未发现任何原因,就要考虑血液系统的检查,排除血液系统疾病。确诊后转血液科治疗。7. 为什么人们更害怕月经过少?相对于月经过多,更多的是因为患者为月经过少来就诊的,她们恐惧月经减少影响体内毒素的排除,会使黄褐斑、皱纹、眼袋产生,此后会逐渐的闭经,过早衰老,更年期过早到来。她们不停的追问月经少的原因,服用各类中药和保健品来解决这一问题。8. 引起月经过少的原因排出通道有问题 :人流手术后造成的宫腔粘连和宫颈粘连,经血流出不畅,表现为经量少,同时伴有痛经。追问病史可知有人流手术史。子宫内膜受损 :人流手术刮伤子宫基底层内膜,特别是无痛人流,由于静脉麻醉后,患者无痛觉,往往吸刮过于严重,内膜损伤严重。有人说药物流产更安全,避免了宫腔手术操作。但若流产不全,会使出血时间延长,不仅易造成贫血,而且也易造成宫腔感染,在清除宫腔残留物时一样会造成内膜的损伤。在这里呼吁大家,在不想生育时,一定要严格的避孕,因为内膜损伤会直接导致不孕。治疗起来很难。感染结核 :子宫内膜感染结核后会使内膜损伤,导致经量减少,甚至发生闭经。有些患者自幼患盆腔结核,但自己不知道,常以原发闭经就诊。这类患者因内膜严重损伤,尽管抗痨治疗成功,亦很难受孕。卵巢功能减退 :当卵巢功能减低时,雌激素水平降低,影响子宫内膜的增殖,经量减少。可以通过测定FSH、LH、E2明确诊断。内分泌疾病 :高泌乳素血症、多囊卵巢综合征,甲状腺功能异常均会造成经量得让减少,甚至闭经。可以通过激素测定确诊。药物:服用避孕药和治疗精神病药物可使经量减少。9. 月经过少的治疗宫颈和宫腔粘连 :通过宫腔镜手术分离粘连,术中宫腔置节育环,术后应用雌激素3个月以便内膜的修复。3个月后宫腔镜检查,评估内膜情况。感染结核:诊断依靠内膜活检,对于结核患者若为活动期,应该抗结核治疗。很遗憾,目前没有任何方法来使内膜生长,因为内膜基底层已经破坏,内膜对雌激素毫无反应,应用再多的雌激素也不能改变月经问题。卵巢功能减退 :对于因卵巢功能减退造成经量减少的患者,根本无法通过改变卵巢功能,来增加月经量,目前推崇的卵巢保养是极不科学的。但我们可以应用激素替代来补充雌激素,使子宫内膜增殖,经量增加。内分泌疾病:治疗相关疾病即可。多囊卵巢综合征患者减重同时可以应用达因-35降雄,恢复规律月经;高泌乳素患者应用溴隐亭降泌乳素,恢复排卵,恢复月经。总之,对于有生育要求的经量减少的患者,根据病因进行治疗,其中内膜结核和卵巢功能减退的患者生育很难实现。对于无生育要求的患者,无宫腔、宫颈粘连,又无内分泌疾病,卵巢功能正常,经量减少并不是什么大问题,许多患者认为经血可以排出毒素,经量减少使毒素排出不畅,影响健康,使面部色斑产生,面色不佳。其实月经只是一个现象,多少并不重要。患子宫内膜结核的无生育要求的患者,只要卵巢功能正常,根本不用治疗闭经问题。对于卵巢功能衰退的患者,任何试图纠正卵巢功能的治疗均是无益的,也就是说,明明知道卵巢功能正在走向衰退,可我们却无力阻止,只能任其发展。但我们可以通过激素替代来补充雌激素,实现规律月经。详见激素替代治疗一章。
很多女性都知道月经就是每月都出现一次的阴道出血现象。月经初潮是青春期发育初步成熟的标志。阴道出血是子宫内膜周期性剥脱所致,子宫内膜为什么会剥脱,为什么是周期性的剥脱,周期还是28天左右,这正是本章所述的内容。1.什么是月经?什么是月经初潮?月经是指伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血,是生殖功能成熟的标志之一。第一次月经来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13~15岁之间,农村晚于城市,随经济水平发展,初潮年龄有所提前。月经血一般呈暗红色.70%血液来自血管出血,5%来自细胞渗出,25%来自静脉破裂回流。除血液外,还有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固,但在正常情况下偶尔亦有些小凝块。月经期的症状:一般月经期无特殊症状,但由于经期盆腔瘀血及子宫血流量增多,有些女性可有下腹及腰骶部下坠感。个别伴有膀胱刺激症状(如尿频)、轻度神经系统不稳定症状(如头痛、失眠、精神忧郁、易激动)、胃肠功能紊乱(如食欲不振、恶心、呕吐、便秘或腹泻)以及鼻粘膜出血、皮肤痤疮等,这些症状并不严重.不影响工作和学习。2.月经周期特征女性典型的月经周期特征为规律的28天,但也常表现出不规律性,可波动于25-35天。初潮后或绝经前常常会出现无排卵周期,使月经长短不一,出血日期亦可波动于3-7天。3.月经周期中卵巢功能的周期性变化月经周期特性是由于卵巢性激素分泌周期性变化的结果。提到卵巢性激素周期性分泌就不得不提到排卵问题。排卵 生育期的每个月发育一批卵泡,经过征募、选择、其中只有一个卵泡可以发育成熟,并排出卵母细胞。其余的卵泡发育到一定程度通过细胞凋亡机制而自行退化,称为卵泡闭锁。妇女一生中大概有400~500个卵泡发育成熟并排卵。黄体形成和退化 排卵后,卵泡壁塌陷,形成许多皱褶,卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入,周围有结缔组织的卵泡外膜包围,共同形成黄体。卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞在LH排卵峰的作用下进一步黄素化,分别形成颗粒黄体细胞和卵泡膜黄体细胞。排卵后7~8天(相当于月经周期的第22日左右)黄体体积和功能达到高峰。黄体在排卵后9~10日开始退化,还踢功能限于14日。 黄体衰退后,月经来潮。 在性成熟期,除非是妊娠期或产后哺乳期,卵巢在不断的重复着上述的周期性变化。激素的周期性变化 随着卵巢卵泡周期性的发育,雌孕激素也在发生着周期性的变化。在卵泡期,卵泡主要分泌雌激素,孕激素的分泌可以忽略不计。随着卵泡的不断增大,卵巢所分泌的雌激素的量不断增加,在卵泡成熟的排卵前,雌激素会达到最高峰。排卵后雌激素分泌量会有所下降。排卵后,黄体形成,黄体会分泌大量的孕激素,也同时分泌一定量的雌激素。月经前,黄体萎缩,功能衰竭,分泌孕酮能力下降,血中孕激素水平下降至早卵泡期水平。FSH和LH也会随着雌孕激素水平的变化而发生着周期性变化。卵泡期时随雌激素水平的升高,FSH和LH水平会逐渐下降,排卵前,雌激素的正反馈作用下,升高的雌激素又会促使FSH和LH的升高,形成FSH峰和LH峰,以诱发排卵。黄体形成后,雌孕激素的负反馈作用,又会使FSH和LH水平下降。4.子宫内膜的周期性变化随着卵巢的周期性变化,生殖器其他部分也产生相应的周期性变化,其中以子宫内膜的变化最为显著和重要。在卵泡期,卵巢分泌的雌激素使子宫内膜增殖改变,此时子宫内膜称增殖期子宫内膜,排卵后,卵巢分泌孕激素和雌激素,增殖期子宫内膜发生分泌期变化,此时子宫内膜称为分泌期子宫内膜。黄体晚期,黄体萎缩,雌孕激素分泌量减少,子宫内膜失去支持,出现坏死和剥落,表现为月经来潮,此时子宫内膜称为月经期子宫内膜。子宫内膜的结构 子宫内膜主要有3种组织结构,即上皮、间质、血管。从整体来说,子宫内膜分为两部分,即功能层和基底层。①功能层 位于表面,分致密层和海绵层。致密层靠近宫腔表面,由紧邻腔上皮的基质形成。海绵层以腺体为主,间质较少,这层组织疏松,血供丰富。功能层对卵巢分泌的激素有反应,随卵巢周期性变化而变化,月经期坏死脱落。②基底层 位于海绵层和肌层之间,含有子宫腺底部和支持血管。基底层对卵巢分泌的激素不敏感,周期性变化不明显。月经期只有功能层脱落,基底层不脱落。子宫内膜分3期,增生期、分泌期、月经期。 增生期子宫内膜上有两种雌激素受体,雌激素使子宫内膜的腺体和间质细胞呈增生状态。子宫内膜增生期时间不固定,取决于卵泡的生长时间。对月经周期为28天的妇女来说,其排卵大约发生在月经周期的第14天,那么子宫内膜增殖时间为月经周期的第4-14天。分泌期 是黄体形成后,在孕激素作用下,内膜呈现分泌期的改变。分泌期子宫内膜的生理变化是在增殖期的基础上孕激素作用的结果,孕激素的主要作用有:下调雌激素受体,使雌激素作用减弱;使雌激素代谢加速,子宫内膜局部雌激素水平下降;子宫内膜间质细胞发生前蜕膜化改变,腺上皮出现分泌变化。排卵是分泌期开始的标志,排卵后1-5天为分泌早期,子宫内膜增厚,腺体增大、弯曲;排卵后的6-10天为分泌中期,此期子宫内膜出现高度分泌活动,先前的弯曲与扩张达到高峰,子宫内膜的厚度增加,内膜厚且松软,含有丰富的营养物质,有利于受精卵着床发育。分泌晚期又叫月经前期,在月经开始前4-24小时,内膜螺旋小动脉出现局部痉挛收缩,痉挛远端的内膜因缺血而坏死,血管壁通透性增加,继而血管扩张,血液从断裂的血管流出。月经期 由于雌孕激素水平的下降,内膜组织变性坏剥脱,变性坏死的内膜与血液相混排出,就形成月经。在月经期,内膜的基底层开始增殖,形成新的内膜。故月经期既是上一个周期的结束,也是下一个月经周期的开始。子宫内膜的血管的变化 以前人们对子宫内膜螺旋动脉比较关注,对螺旋动脉的周期性变化研究比较深入,现在人们比较关注月经周期中子宫内膜血管生成的变化。在整个月经周期中子宫内膜始终存在血管生成现象,在增殖期表现为血管的生张,分泌期最典型的表现是螺旋动脉的生长,月经前表现为血管退化,月经期表现为破裂血管的修复。血管生成受血管内皮因子、成纤维生长因子、血管生成素、血管原蛋白等因子调节。许多研究发现,这些生长因子也随月经周期发生周期性变化,这与血管生成的周期性变化相关。5.其他器官的周期性变化在月经周期中,输卵管和子宫颈也在发生明显的周期性变化。输卵管的周期性变化 输卵管的作用是促进卵子的运输,提供受精场所和运输受精卵。输卵管分为4部分:①伞端,该部位纤毛细胞的纤毛摆动向宫腔方向,有拾卵的功能。②壶腹部,是受精的场所。③峡部,肌肉较厚,粘膜较薄部。④间质部,为于子宫的肌壁内,较厚的肌层包围。输卵管由内向外可分为粘膜层和肌层,粘膜层由上皮细胞组成,包括纤毛细胞和分泌细胞。输卵管的拾卵是通过肌肉收缩和纤毛摆动实现的,卵子和受精卵的运输主要靠输卵管肌肉收缩实现。肌肉的收缩和纤毛的摆动是受卵巢分泌的雌孕激素实现的。雌激素可促进纤毛生成,孕激素使纤毛脱落。子宫颈粘液的周期性变化 子宫颈粘液主要由子宫颈内膜腺体的分泌物组成,此外还包括少量来自子宫内膜和输卵管的液体,以及子宫腔和宫颈的碎屑和白细胞。子宫腺粘液的分泌受雌孕激素的影响,随月经周期发生周期性变化。排卵前宫颈粘液分泌量增加,拉丝度好,黏性低,有利于精子的穿透,排卵后,宫颈分泌黏液减少,黏性增加,拉丝度差。妊娠后,黏液变得更厚,可形成黏液栓堵住宫颈口,防止精子和细菌的通过。阴道粘膜在月经周期中的变化阴道黏膜上皮细胞也受雌孕激素的影响,也会发生周期性变化。雌激素使阴道上皮底层细胞增生,底层细胞增生,逐渐演变成中层及表层细胞,使表层细胞出现角化,,细胞内富含糖原,糖原经乳酸杆菌作用分解为乳酸。排卵后,孕激素使阴道黏膜表皮细胞脱落,因此,可以通过阴道脱落细胞来了解女性生殖内分泌状况。基础体温 孕激素可以上调体温中枢的疑问调定点,通常排卵前基础体温<36.5℃,排卵后体温上升0.3-0.5℃,维持12-16天。临床上可以根据基础体温来判断有无排卵,如果有排卵,黄体功能是否很好。
患者:卵巢早衰,月经吃了激素来不吃就不来,最早发病2006年。 曾经治疗:间断性的吃过激素,去年吃了9个月的中药和10个月的克龄蒙,克龄蒙吃5个月停2个月继续吃5个月。2009年12月8日停药的来了一次月经,之后12月31日来了一次,2010年1月14日来一次。 克龄蒙最好的服用方法怎样?可不可以吃吃停停? 化验、检查结果:阴超显示子宫大小41*46*30,内膜4,左卵巢17*16*13,右卵巢22*18*17.内分泌血测定:FSH70IU/L,LH43.8IU/L,E241.3Pmol/L,PROG0.7nmol/L,TESTO 0.6nmol/L,PRL5.3ng/ml 最后一次就诊的医院:2010年2月19日当地医生说已经绝经,卵巢已经萎缩,请求好大夫给我一个好的诊疗方案,怎么才能不让卵巢萎缩控制病情?克龄蒙应该采用怎样的最佳服用方法?是连续服用还是服用多少时间停多少时间?北京协和医院妇分泌郁琦:能自己来月经就不用吃药,如果不能自己来月经就要长期坚持吃药。只要需要吃就应该一直吃。患者:谢谢郁大夫!目前不吃药基本是不会来了,当地医生说我的卵巢已经萎缩了,按照上面卵巢大小是不是已经萎缩了?长期吃克龄蒙的话会加速卵巢萎缩吗?还有一直吃中间不要停2个月对吗?谢谢!患者:请问郁大夫激素治疗的话最好吃哪种药副作用少点?当地医生说法不一很难决策。北京协和医院妇分泌郁琦:要不要停药见上次回答。已经萎缩了,还存在什么加不加速的问题吗?患者:谢谢郁大夫!我目前吃的是克龄蒙,有没有副作用相对较小的激素类药物?北京协和医院妇分泌郁琦:克龄蒙副作用很小。患者:谢谢郁大夫!
北京协和医院妇分泌郁琦:多囊卵巢综合征伴有不育主要是无排卵或稀发排卵造成的,首先需要进行内分泌检查,从化验结果看,雄激素是否高,有无胰岛素抵抗,治疗应采用生活方式调整、减肥,建议行男方精液检查和输卵管检查,如果都正常,可以在控制体重,降低雄激素后后采用促排卵治疗。
不育的原因有很多,但大致可以分为以下6种:1、输卵管问题和盆腔粘连;2、男方精液问题;3、排卵问题;4、子宫内膜异位症;5、宫颈、阴道和子宫本身的先天和后天异常;6、不明原因。所以不育的检查应该首先从这几个放面入手进行。男方精液检查:十分关键,应该首先进行。输卵管检查:其病因可以为盆腔结核、盆腔炎、输卵管手术史等,输卵管和盆腔粘连的检查方法包括通液、造影和腹腔镜加宫腔镜三种,任何一种输卵管检查还有治疗作用,60%的妊娠发生于检查后半年内。因此进行任何一项输卵管检查前应该明确男方精液正常,以充分利用检查后的半年。某项输卵管检查半年后如仍不能妊娠,再进行下一项检查。原则上按照通液-子宫碘油造影-腹腔镜的顺序。如果年龄偏大,可以考虑跳过通液和/或造影;若怀疑有子宫畸形或结核,可优先考虑造影;若怀疑有子宫内膜异位或盆腔粘连,可优先考虑腹腔镜;手术失败或术后仍不孕的考虑试管婴儿(IVF)。排卵的检查:测试基础体温是最简单有效的方法,除了有无排卵之外,还能够观察黄体功能;黄体期测定孕激素水平也是一种方法,但不够准确,也比较麻烦;B超监测卵泡发育,是排卵检查的金标准,但也是最麻烦的一种检查方法,需要经常,甚至天天做B超。子宫内膜异位症:腹腔镜是确诊的手段,其他方法只能推测。这里需要指出的是:目前广为流行的各种抗体检查方法都不太可靠,并不是说各种抗体的问题不存在,而是现在没有准确的方法监测这些抗体,现有的方法准确性很差,不能作为一种有效的临床检查手段,因此还是有相当一部分患者经过腹腔镜检查,仍然没有找到原因,这就是不明原因的不育了。
不孕不育是一种常见的问题,很多患者会遇到。但在就诊过程中,应该了解一些相关的知识和就诊的常识,这样可以少走弯路,获得满意的效果。和所有就诊一样,来到医院,首先应该对医生有一个基本的信任,相信医生看到你及时怀上了孩子,也会和您一样高兴,医生和患者的目的是一样的。首先应该知道的是,不育不是一个单独的疾病,是可以由多种原因造成的一个现象。那么什么是不孕不育呢?顾名思义,就是怀不上孩子,但不育还应该包括反复流产的问题,由于称呼的习惯,现在一般把不能怀上孩子叫做不育,反复流产我将在另一篇文章里面再讲,我们这里只讲不能怀上孩子的不育。不育指的是夫妇双方住在一起,不采取任何避孕措施,有正常性生活,经过一年,还没有怀上孩子。只有达到了这个标准,才能称得上不育,也就是说,才需要到医院看病。请各位想要到医院看不育的患者朋友们一定要搞懂这个基本常识,即达到下面的4个条件之后再到医院就诊:1、夫妇双方住在一起;2、不采取任何避孕措施;3、有正常性生活,即每周1~2次性生活;4、经过一年没有怀孕。任何一个要求没有达到,都不能诊断不育,也就是不用上医院看病。制定这样的定义是有科学根据的,是通过大量人群统计的结果,老人的态度、着急、周围人群的看法等等都不是理由,也不用上医院,咱们都应该记住一句话:有病上医院,没有病到医院来干什么呢?